医疗质量管理办法
信息来源: 发布时间:2017-09-08

医疗质量管理办法

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《医疗质量管理办法已于2016726日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过现予公布2016111日起施行



            主任李斌 
               2016925 

 



医疗质量管理办法


第一章    

第一条  为加强医疗质量管理规范医疗服务行为保障医疗安全根据有关法律法规制定本办法 
第二条  本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作 
第三条  国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作 
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作 
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作 
第四条  医疗质量管理是医疗管理的核心各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体应当全面加强医疗质量管理持续改进医疗质量保障医疗安全 
第五条  医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件 

第二章  组织机构和职责

第六条  国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构行业组织以下称专业机构制订医疗质量管理相关制度规范标准和指南指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际制订行政区域医疗质量管理相关制度规范和具体实施方案 
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度 
第七条  国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制 
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级各专业医疗质量控制组织以下称质控组织落实医疗质量管理与控制的有关工作要求 
第八条  国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下负责制订全国统一的质控指标标准和质量管理要求收集分析医疗质量数据定期发布质控信息 
省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别专业的质控组织开展医疗质量管理与控制工作 
第九条  医疗机构医疗质量管理实行院科两级责任制 
医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学护理医技等部门以下称业务科室主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人 
第十条  医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门负责本机构的医疗质量管理工作 
二级以上的医院妇幼保健院以及专科疾病防治机构以下称二级以上医院应当设立医疗质量管理委员会医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任委员由医疗管理质量控制护理医院感染管理医学工程信息后勤等相关职能部门负责人以及相关临床药学医技等科室负责人组成指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作 其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专职人员负责医疗质量具体管理工作 
第十一条  医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是 
(一按照国家医疗质量管理的有关要求制订本机构医疗质量管理制度并组织实施 
(二组织开展本机构医疗质量监测预警分析考核评估以及反馈工作定期发布本机构质量管理信息 
(三制订本机构医疗质量持续改进计划实施方案并组织实施 
(四制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施 
(五建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律法规规章制度技术规范的培训制度制订培训计划并监督实施 
(六落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容 
第十二条  二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组组长由科室主要负责人担任指定专人负责日常具体工作医疗质量管理工作小组主要职责是 
(一贯彻执行医疗质量管理相关的法律法规规章规范性文件和本科室医疗质量管理制度 
(二制订本科室年度质量控制实施方案组织开展科室医疗质量管理与控制工作 
(三制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施 
(四定期对科室医疗质量进行分析和评估对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施 
(五对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律法规规章制度技术规范标准诊疗常规及指南的培训和宣传教育 
(六按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息 
第十三条  各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用

第三章 医疗质量保障

第十四条  医疗机构应当加强医务人员职业道德教育发扬救死扶伤的人道主义精神坚持以患者为中心”,尊重患者权利履行防病治病救死扶伤保护人民健康的神圣职责 
第十五条  医务人员应当恪守职业道德认真遵守医疗质量管理相关法律法规规范标准和本机构医疗质量管理制度的规定规范临床诊疗行为保障医疗质量和医疗安全 
第十六条  医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质, 医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要 
医疗机构应当按照有关法律法规规范标准要求使用经批准的药品医疗器械耗材开展诊疗活动 
医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定加强医疗技术临床应用管理 
第十七条  医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南临床技术操作规范行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作严格遵守医疗质量安全核心制度做到合理检查合理用药合理治疗 
第十八条  医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理提升临床药学服务能力推行临床药师制发挥药师在处方审核处方点评药学监护等合理用药管理方面的作用临床诊断预防和治疗疾病用药应当遵循安全有效经济的合理用药原则尊重患者对药品使用的知情权 
第十九条  医疗机构应当加强护理质量管理完善并实施护理相关工作制度技术规范和护理指南加强护理队伍建设创新管理方法持续改善护理质量 
第二十条  医疗机构应当加强医技科室的质量管理建立覆盖检查检验全过程的质量管理制度加强室内质量控制配合做好室间质量评价工作促进临床检查检验结果互认 
第二十一条  医疗机构应当完善门急诊管理制度规范门急诊质量管理加强门急诊专业人员和技术力量配备优化门急诊服务流程保证门急诊医疗质量和医疗安全并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容 
第二十二条  医疗机构应当加强医院感染管理严格执行消毒隔离手卫生抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定建立医院感染的风险监测预警以及多部门协同干预机制开展医院感染防控知识的培训和教育严格执行医院感染暴发报告制度 
第二十三条  医疗机构应当加强病历质量管理建立并实施病历质量管理制度保障病历书写客观真实准确及时完整规范 
第二十四条  医疗机构及其医务人员开展诊疗活动应当遵循患者知情同意原则尊重患者的自主选择权和隐私权并对患者的隐私保密

第二十五条  医疗机构开展中医医疗服务应当符合国家关于中医诊疗技术药事等管理的有关规定加强中医医疗质量管理 

第四章 医疗质量持续改进

第二十六条  医疗机构应当建立本机构全员参与覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求积极配合质控组织开展工作促进医疗质量持续改进 
医疗机构应当按照有关要求向卫生计生行政部门或者质控组织及时准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息 
医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系及时收集相关信息形成本机构医疗质量基础数据 
第二十七条  医疗机构应当加强临床专科服务能力建设重视专科协同发展制订专科建设发展规划并组织实施推行以患者为中心以疾病为链条的多学科诊疗模式加强继续医学教育重视人才培养临床技术创新性研究和成果转化提高专科临床服务能力与水平 
第二十八条  医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作建立本机构单病种管理的指标体系制订单病种医疗质量参考标准促进医疗质量精细化管理 
第二十九条  医疗机构应当制订满意度监测指标并不断完善定期开展患者和员工满意度监测努力改善患者就医体验和员工执业感受 
第三十条  医疗机构应当开展全过程成本精确管理加强成本核算过程控制细节管理和量化分析不断优化投入产出比努力提高医疗资源利用效率 
第三十一条  医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查建立本机构医疗质量内部公示制度对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示 
医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规医院管理制度医疗质量管理与控制方法专业技术规范等相关内容的培训和考核 
医疗机构应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任晋升评先评优的重要指标 
医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据 
第三十二条  医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设提高医院信息化工作的规范化水平使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制建立完善医疗机构信息管理制度保障信息安全 
第三十三条  医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警对存在的问题及时采取有效干预措施并评估干预效果促进医疗质量的持续改进 

第五章 医疗安全风险防范

第三十四条  国家建立医疗质量安全不良事件报告制度鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件促进信息共享和持续改进 
医疗机构应当建立医疗质量(安全不良事件信息采集记录和报告相关制度并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作 
第三十五条  医疗机构应当建立药品不良反应药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度并按照国家有关规定向相关部门报告 
第三十六条  医疗机构应当提高医疗安全意识建立医疗安全与风险管理体系完善医疗安全管理相关工作制度应急预案和工作流程加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理落实患者安全目标医疗机构应当提高风险防范意识建立完善相关制度利用医疗责任保险医疗意外保险等风险分担形式保障医患双方合法权益制订防范处理医疗纠纷的预案预防减少医疗纠纷的发生完善投诉管理及时化解和妥善处理医疗纠纷 

第六章 监督管理

第三十七条  县级以上地方卫生计生行政部门负责对本行政区域医疗机构医疗质量管理情况的监督检查医疗机构应当予以配合不得拒绝阻碍或者隐瞒有关情况 
第三十八条  县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理评估制度可以根据当地实际情况组织或者委托专业机构利用信息化手段开展第三方评估工作定期在行业内发布评估结果 
县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织应当重点加强对县级医院基层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量管理和监督 
第三十九条  国家卫生计生委依托国家级人口健康信息平台建立全国医疗质量管理与控制信息系统对全国医疗质量管理的主要指标信息进行收集分析和反馈 
省级卫生计生行政部门应当依托区域人口健康信息平台建立本行政区域的医疗质量管理与控制信息系统对本行政区域医疗机构医疗质量管理相关信息进行收集分析和反馈对医疗机构医疗质量进行评价并实现与全国医疗质量管理与控制信息系统互连互通 
第四十条  各级卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理激励机制采取适当形式对医疗质量管理先进的医疗机构和管理人员予以表扬和鼓励积极推广先进经验和做法 
第四十一条  县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理情况约谈制度对发生重大或者特大医疗质量安全事件存在严重医疗质量安全隐患或者未按要求整改的各级各类医疗机构负责人进行约谈对造成严重后果的予以通报依法处理同时报上级卫生计生行政部门备案 
第四十二条  各级卫生计生行政部门应当将医疗机构医疗质量管理情况和监督检查结果纳入医疗机构及其主要负责人考核的关键指标并与医疗机构校验医院评审评价以及个人业绩考核相结合考核不合格的视情况对医疗机构及其主要负责人进行处理 

第七章 法律责任

第四十三条  医疗机构开展诊疗活动超出登记范围使用非卫生技术人员从事诊疗工作违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术使用不合格或者未经批准的药品医疗器械耗材等开展诊疗活动的由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理 
第四十四条  医疗机构有下列情形之一的由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正逾期不改的给予警告并处三万元以下罚款对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分

(一未建立医疗质量管理部门或者未指定专职人员负责医疗质量管理工作的 
(二未建立医疗质量管理相关规章制度的 
(三医疗质量管理制度不落实或者落实不到位导致医疗质量管理混乱的 
(四发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的 
(五未按照规定报送医疗质量安全相关信息的 
(六其他违反本办法规定的行为 
第四十五条  医疗机构执业的医师护士在执业活动中有下列行为之一的由县级以上地方卫生计生行政部门依据执业医师法》、《护士条例等有关法律法规的规定进行处理构成犯罪的依法追究刑事责任 
(一违反卫生法律法规规章制度或者技术操作规范造成严重后果的 
(二由于不负责任延误急危患者抢救和诊治造成严重后果的 
(三未经亲自诊查出具检查结果和相关医学文书的 
(四泄露患者隐私造成严重后果的 
(五开展医疗活动未遵守知情同意原则的 
(六违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术不合格或者未经批准的药品医疗器械、耗材等开展诊疗活动的 
(七其他违反本办法规定的行为 
其他卫生技术人员违反本办法规定的根据有关法律法规的规定予以处理 
第四十六条  县级以上地方卫生计生行政部门未按照本办法规定履行监管职责造成严重后果的对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分 

第八章 附则

第四十七条  本办法下列用语的含义 
(一医疗质量指在现有医疗技术水平及能力条件下医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中按照职业道德及诊疗规范要求给予患者医疗照顾的程度 
(二医疗质量管理指按照医疗质量形成的规律和有关法律法规要求运用现代科学管理方法对医疗服务要素过程和结果进行管理与控制以实现医疗质量系统改进持续改进的过程 
(三医疗质量安全核心制度指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度主要包括首诊负责制度三级查房制度会诊制度分级护理制度值班和交接班制度疑难病例讨论制度急危重患者抢救制度术前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度手术安全核查制度手术分级管理制度新技术和新项目准入制度危急值报告制度病历管理制度抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度信息安全管理制度等 
(四医疗质量管理工具指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施方法和手段如全面质量管理TQC)、质量环PDCA循环)、品管圈QCC)、疾病诊断相关组DRGs)绩效评价单病种管理临床路径管理等 
第四十八条  本办法自2016111日起施行 10


《医疗质量管理办法已于2016726日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过现予公布2016111日起施行



            主任李斌 
               2016925 

 



医疗质量管理办法


第一章    

第一条  为加强医疗质量管理规范医疗服务行为保障医疗安全根据有关法律法规制定本办法 
第二条  本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作 
第三条  国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作 
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作 
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作 
第四条  医疗质量管理是医疗管理的核心各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体应当全面加强医疗质量管理持续改进医疗质量保障医疗安全 
第五条  医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件 

第二章  组织机构和职责

第六条  国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构行业组织以下称专业机构制订医疗质量管理相关制度规范标准和指南指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际制订行政区域医疗质量管理相关制度规范和具体实施方案 
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度 
第七条  国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制 
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级各专业医疗质量控制组织以下称质控组织落实医疗质量管理与控制的有关工作要求 
第八条  国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下负责制订全国统一的质控指标标准和质量管理要求收集分析医疗质量数据定期发布质控信息 
省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别专业的质控组织开展医疗质量管理与控制工作 
第九条  医疗机构医疗质量管理实行院科两级责任制 
医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学护理医技等部门以下称业务科室主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人 
第十条  医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门负责本机构的医疗质量管理工作 
二级以上的医院妇幼保健院以及专科疾病防治机构以下称二级以上医院应当设立医疗质量管理委员会医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任委员由医疗管理质量控制护理医院感染管理医学工程信息后勤等相关职能部门负责人以及相关临床药学医技等科室负责人组成指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作 其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专职人员负责医疗质量具体管理工作 
第十一条  医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是 
(一按照国家医疗质量管理的有关要求制订本机构医疗质量管理制度并组织实施 
(二组织开展本机构医疗质量监测预警分析考核评估以及反馈工作定期发布本机构质量管理信息 
(三制订本机构医疗质量持续改进计划实施方案并组织实施 
(四制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施 
(五建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律法规规章制度技术规范的培训制度制订培训计划并监督实施 
(六落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容 
第十二条  二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组组长由科室主要负责人担任指定专人负责日常具体工作医疗质量管理工作小组主要职责是 
(一贯彻执行医疗质量管理相关的法律法规规章规范性文件和本科室医疗质量管理制度 
(二制订本科室年度质量控制实施方案组织开展科室医疗质量管理与控制工作 
(三制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施 
(四定期对科室医疗质量进行分析和评估对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施 
(五对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律法规规章制度技术规范标准诊疗常规及指南的培训和宣传教育 
(六按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息 
第十三条  各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用

第三章 医疗质量保障

第十四条  医疗机构应当加强医务人员职业道德教育发扬救死扶伤的人道主义精神坚持以患者为中心”,尊重患者权利履行防病治病救死扶伤保护人民健康的神圣职责 
第十五条  医务人员应当恪守职业道德认真遵守医疗质量管理相关法律法规规范标准和本机构医疗质量管理制度的规定规范临床诊疗行为保障医疗质量和医疗安全 
第十六条  医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质, 医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要 
医疗机构应当按照有关法律法规规范标准要求使用经批准的药品医疗器械耗材开展诊疗活动 
医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定加强医疗技术临床应用管理 
第十七条  医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南临床技术操作规范行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作严格遵守医疗质量安全核心制度做到合理检查合理用药合理治疗 
第十八条  医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理提升临床药学服务能力推行临床药师制发挥药师在处方审核处方点评药学监护等合理用药管理方面的作用临床诊断预防和治疗疾病用药应当遵循安全有效经济的合理用药原则尊重患者对药品使用的知情权 
第十九条  医疗机构应当加强护理质量管理完善并实施护理相关工作制度技术规范和护理指南加强护理队伍建设创新管理方法持续改善护理质量 
第二十条  医疗机构应当加强医技科室的质量管理建立覆盖检查检验全过程的质量管理制度加强室内质量控制配合做好室间质量评价工作促进临床检查检验结果互认 
第二十一条  医疗机构应当完善门急诊管理制度规范门急诊质量管理加强门急诊专业人员和技术力量配备优化门急诊服务流程保证门急诊医疗质量和医疗安全并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容 
第二十二条  医疗机构应当加强医院感染管理严格执行消毒隔离手卫生抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定建立医院感染的风险监测预警以及多部门协同干预机制开展医院感染防控知识的培训和教育严格执行医院感染暴发报告制度 
第二十三条  医疗机构应当加强病历质量管理建立并实施病历质量管理制度保障病历书写客观真实准确及时完整规范 
第二十四条  医疗机构及其医务人员开展诊疗活动应当遵循患者知情同意原则尊重患者的自主选择权和隐私权并对患者的隐私保密

第二十五条  医疗机构开展中医医疗服务应当符合国家关于中医诊疗技术药事等管理的有关规定加强中医医疗质量管理 

第四章 医疗质量持续改进

第二十六条  医疗机构应当建立本机构全员参与覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求积极配合质控组织开展工作促进医疗质量持续改进 
医疗机构应当按照有关要求向卫生计生行政部门或者质控组织及时准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息 
医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系及时收集相关信息形成本机构医疗质量基础数据 
第二十七条  医疗机构应当加强临床专科服务能力建设重视专科协同发展制订专科建设发展规划并组织实施推行以患者为中心以疾病为链条的多学科诊疗模式加强继续医学教育重视人才培养临床技术创新性研究和成果转化提高专科临床服务能力与水平 
第二十八条  医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作建立本机构单病种管理的指标体系制订单病种医疗质量参考标准促进医疗质量精细化管理 
第二十九条  医疗机构应当制订满意度监测指标并不断完善定期开展患者和员工满意度监测努力改善患者就医体验和员工执业感受 
第三十条  医疗机构应当开展全过程成本精确管理加强成本核算过程控制细节管理和量化分析不断优化投入产出比努力提高医疗资源利用效率 
第三十一条  医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查建立本机构医疗质量内部公示制度对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示 
医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规医院管理制度医疗质量管理与控制方法专业技术规范等相关内容的培训和考核 
医疗机构应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任晋升评先评优的重要指标 
医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据 
第三十二条  医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设提高医院信息化工作的规范化水平使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制建立完善医疗机构信息管理制度保障信息安全 
第三十三条  医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警对存在的问题及时采取有效干预措施并评估干预效果促进医疗质量的持续改进 

第五章 医疗安全风险防范

第三十四条  国家建立医疗质量安全不良事件报告制度鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件促进信息共享和持续改进 
医疗机构应当建立医疗质量(安全不良事件信息采集记录和报告相关制度并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作 
第三十五条  医疗机构应当建立药品不良反应药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度并按照国家有关规定向相关部门报告 
第三十六条  医疗机构应当提高医疗安全意识建立医疗安全与风险管理体系完善医疗安全管理相关工作制度应急预案和工作流程加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理落实患者安全目标医疗机构应当提高风险防范意识建立完善相关制度利用医疗责任保险医疗意外保险等风险分担形式保障医患双方合法权益制订防范处理医疗纠纷的预案预防减少医疗纠纷的发生完善投诉管理及时化解和妥善处理医疗纠纷 

第六章 监督管理

第三十七条  县级以上地方卫生计生行政部门负责对本行政区域医疗机构医疗质量管理情况的监督检查医疗机构应当予以配合不得拒绝阻碍或者隐瞒有关情况 
第三十八条  县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理评估制度可以根据当地实际情况组织或者委托专业机构利用信息化手段开展第三方评估工作定期在行业内发布评估结果 
县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织应当重点加强对县级医院基层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量管理和监督 
第三十九条  国家卫生计生委依托国家级人口健康信息平台建立全国医疗质量管理与控制信息系统对全国医疗质量管理的主要指标信息进行收集分析和反馈 
省级卫生计生行政部门应当依托区域人口健康信息平台建立本行政区域的医疗质量管理与控制信息系统对本行政区域医疗机构医疗质量管理相关信息进行收集分析和反馈对医疗机构医疗质量进行评价并实现与全国医疗质量管理与控制信息系统互连互通 
第四十条  各级卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理激励机制采取适当形式对医疗质量管理先进的医疗机构和管理人员予以表扬和鼓励积极推广先进经验和做法 
第四十一条  县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理情况约谈制度对发生重大或者特大医疗质量安全事件存在严重医疗质量安全隐患或者未按要求整改的各级各类医疗机构负责人进行约谈对造成严重后果的予以通报依法处理同时报上级卫生计生行政部门备案 
第四十二条  各级卫生计生行政部门应当将医疗机构医疗质量管理情况和监督检查结果纳入医疗机构及其主要负责人考核的关键指标并与医疗机构校验医院评审评价以及个人业绩考核相结合考核不合格的视情况对医疗机构及其主要负责人进行处理 

第七章 法律责任

第四十三条  医疗机构开展诊疗活动超出登记范围使用非卫生技术人员从事诊疗工作违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术使用不合格或者未经批准的药品医疗器械耗材等开展诊疗活动的由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理 
第四十四条  医疗机构有下列情形之一的由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正逾期不改的给予警告并处三万元以下罚款对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分

(一未建立医疗质量管理部门或者未指定专职人员负责医疗质量管理工作的 
(二未建立医疗质量管理相关规章制度的 
(三医疗质量管理制度不落实或者落实不到位导致医疗质量管理混乱的 
(四发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的 
(五未按照规定报送医疗质量安全相关信息的 
(六其他违反本办法规定的行为 
第四十五条  医疗机构执业的医师护士在执业活动中有下列行为之一的由县级以上地方卫生计生行政部门依据执业医师法》、《护士条例等有关法律法规的规定进行处理构成犯罪的依法追究刑事责任 
(一违反卫生法律法规规章制度或者技术操作规范造成严重后果的 
(二由于不负责任延误急危患者抢救和诊治造成严重后果的 
(三未经亲自诊查出具检查结果和相关医学文书的 
(四泄露患者隐私造成严重后果的 
(五开展医疗活动未遵守知情同意原则的 
(六违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术不合格或者未经批准的药品医疗器械、耗材等开展诊疗活动的 
(七其他违反本办法规定的行为 
其他卫生技术人员违反本办法规定的根据有关法律法规的规定予以处理 
第四十六条  县级以上地方卫生计生行政部门未按照本办法规定履行监管职责造成严重后果的对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分 

第八章 附则

第四十七条  本办法下列用语的含义 
(一医疗质量指在现有医疗技术水平及能力条件下医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中按照职业道德及诊疗规范要求给予患者医疗照顾的程度 
(二医疗质量管理指按照医疗质量形成的规律和有关法律法规要求运用现代科学管理方法对医疗服务要素过程和结果进行管理与控制以实现医疗质量系统改进持续改进的过程 
(三医疗质量安全核心制度指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度主要包括首诊负责制度三级查房制度会诊制度分级护理制度值班和交接班制度疑难病例讨论制度急危重患者抢救制度术前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度手术安全核查制度手术分级管理制度新技术和新项目准入制度危急值报告制度病历管理制度抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度信息安全管理制度等 
(四医疗质量管理工具指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施方法和手段如全面质量管理TQC)、质量环PDCA循环)、品管圈QCC)、疾病诊断相关组DRGs)绩效评价单病种管理临床路径管理等 
第四十八条  本办法自2016111日起施行